USTIONI

Enciclopedia Italiana (1937)

USTIONI (dal lat. uro "brucio"; fr. brûlure; sp. quemadura; ted. Brandwunde; ingl. burn)

Giulio ANZILOTTI

S'intendono con questo nome lesioni principalmente della cute e delle mucose, dovute al calore di qualsiasi specie per contatto o per irradiazione, e, per analogia, le lesioni date dall'elettricità (folgorazione ed elettrocuzione) e da sostanze chimiche acide e alcaline, nonché da aggressivi chimici di uso bellico. Le lesioni date da tali cause differenti sono simili dal punto di vista sia clinico e sia anatomo-patologico nonché per le riparazioni. Perciò si riuniscono sotto lo stesso capitolo gli effetti del calore e delle sostanze chimiche.

La pelle ha una grande resistenza ai cambiamenti della temperatura perché può compensare le variazioni della temperatura sia regolando la circolazione sia con l'emissione di sudore che evaporando raffredda la cute stessa. Quando il calore eccessivo investe tutta la superficie del corpo si ha il cosiddetto colpo di calore che può dare gravi effetti generali nervosi con pericolo anche di morte. Quando, invece, colpisce una parte limitata, si hanno lesioni più o meno estese dei tessuti con necrosi. Il calore può agire per irradiazione e per contatto e in quest'ultimo caso le ustioni sono più o meno estese a seconda che il corpo urente è solido (minore superficie) o gassoso o liquido che si spande e inzuppa gli abiti; nel primo caso la gravità dell'ustione è in rapporto con la durata del contatto, più che con la temperatura, Vi sono anche sostanze solide che hanno una rapida combustione e bruciando divengono liquide, come il fosforo, lo zolfo, le resine, ecc. Tali sostanze attaccandosi tenacemente producono lesioni gravi ed estese. I metalli in fusione hanno proprietà ancora più vulneranti poiché e per l'alta temperatura e per la loro forma liquida producono estese e profondissime lesioni con vera carbonizzazione dei tessuti che talora sono volatilizzati. Notevole importanza ha la natura del liquido poiché varia il punto d'ebollizione; così l'olio scotta più dell'acqua l'acqua. carica di sali scotta più dell'acqua distillata; le soluzioni saline concentrate scottano più delle deboli; il brodo brucia più dell'acqua, l'alcool e l'etere infiammati non dànno lesioni molto gravi purché non si fermino sui tessuti né inzuppino i panni. Bisogna in modo speciale ricordare gli effetti dello scoppio di caldaie ove si hanno due fatti: l'esplosione e l'investimento dal gas surriscaldato, specie se lo scoppio avviene in ambienti ristretti dove si ha la somma delle varie azioni del vapore acqueo sotto pressione che si è sprigionato. Così pure i gas infiammati, oltre alle ustioni, dànno lesioni prodotte dalla proiezione di frammenti metallici, di vetro, ecc. Le ustioni per le fiamme, senza esplosioni, cominciano con la combustione dei vestiti che, se sono molto sottili, bruciano presto e dànno lesioni maggiori e se il contatto con le fiamme continua oltre alla pelle vengono bruciati anche i tessuti profondi che con il grasso alimentano la combustione.

Le sostanze chimiche che possono produrre ustioni, dette caustici, sono rappresentate da sostanze acide, come l'acido nitrico, solforico, fenico puro, fluoridrico, cloridrico, o alcaline, come la soda e la potassa caustica, la calce viva, ecc., oppure appartengono alla categoria degli aggressivi chimici, come la lewisite e l'iprite, ecc. Possono essere allo stato solido o allo stato liquido in soluzione debole o concentrata che attacca subito i tessuti e li necrotizza; è noto come si può avere un'ustione che termina con una cancrena con un impacco di acido fenico in soluzione assai forte (5%) fatto su un dito. Le ustioni da caustici dànno luogo a una mortificazione di tessuti che produce un'escara che ha vario aspetto a seconda della sostanza che l'ha prodotta. Si capisce che l'azione del liquido sarà maggiore se a una temperatura alta, poiché all'azione caustica della sostanza s'aggiunge l'azione calorifiea della soluzione, specie quando si hanno esplosioni di recipienti che contengano sostanze caustiche in ebollizione o in reazione chimica.

Le ustioni da elettricità sono uguali sia se prodotte dall'elettricità industriale sia se da quella atmosferica o terrestre, avendosi solo differenza d'intensità, poiché il fulmine è considerato come una somma di correnti elettriche interrotte di altissima tensione e di un periodo brevissimo. Per le correnti elettriche bisogna tener canto della tensione e dell'intensità e dello stato del corpo, se cioè la superficie del corpo degli abiti è umida o asciutta, poiché nel primo caso la resistenza è minore: così pure gli effetti sono varî a seconda della qualità della corrente; le correnti alternate a frequenza industriale (40 : 60 hertz) sono più pericolose per la fulminazione, mentre l'effetto distruttivo sui tessuti è maggiore con la corrente continua. Il contatto monopolare non è pericoloso fino a che il corpo sia isolato: il contatto bipolare è sempre pericoloso. La maggiore durata del contatto produce, naturalmente; effetti più gravi.

Classificazione. - Le ustioni si possono dividere in varî gradi a seconda della profondità cui arrivano le lesioni e così si ha la divisione in tre gradi fatta da Fabrizio di Hilden e ripresa da A. Boyer, in quattro gradi secondo L. Heister, o in sei gradi secondo G. Dupuytren, classificazione adottata dai più perché si basa su caratteri anatomici e sulla profondità delle lesioni in modo molto esatto.

Nel primo grado si ha un'eritema della pelle senza formazione di vescicole (flittene). Nel secondo grado si ha infiammazione della pelle con scollamento dell'epidermide e sviluppo di vescicole ripiene di siero. Nel terzo grado si ha distruzione di parte dello spessore del corpo papillare. Nel quarto grado si ha distruzione di tutto il derma fino al cellulare sottocutaneo. Nel quinto grado si ha la distruzione di tutte le parti molli che sono ridotte in escara sino a una distanza più o meno grande dall'osso. Nel sesto grado si ha carbonizzazione completa della parte ustionata. La classificazione è certo molto minuta e rappresenta uno studio accurato dei fenomeni che si possono trovare nelle ustioni.

Sintomi locali. - Nel primo grado la pelle è fortemente arrossata un poco tumida, secca, sede di dolore urente; con la compressione il rossore sparisce per ricomparire subito appena è lasciata la pressione e ha limiti molto sfumati. Il dolore dapprima vivo si va calmando a poco a poco; la tumefazione dura poco ed è data dalla dilatazione dei capillari e da una lieve trasudazione di siero nel tessuto. Benché tale grado di lesione sia lieve, pure se il processo è esteso si ha un'accelerazione del polso, la lingua diviene rossa e si hanno fatti d'irritazione gastro-intestinale. Nel secondo grado si ha la formazione di vescicole con liquido sieroso chiaro che talora si coagula nelle flittene dando luogo a un blocco di fibrina che solleva l'epidermide e talora per rottura di piccoli vasi diviene di colore rosso. Le flittene poi si rompono o vengono aperte e lasciano scolare la sierosità, l'epidermide si dissecca e cadendo in squame lascia vedere il corpo mucoso rosso e ricoperto da un'epidermide sottile. Nel terzo grado si tratta della mortificazione del derma, sovrapposte si hanno flittene con liquido torbido rossastro. Il corpo mucoso è morto e si mostra sotto forma di macchie gialle grigie o brune sottili, flessibili, indolenti alla pressione superficiale, ma dolorose se si comprime più fortemente; le macchie sono zone di derma e di pelle mortificate, necrotiche che costituiscono la cosidetta escara. Questa, che è un tratto più o meno esteso di pelle necrotizzata dall'azione del calore, in seguito viene circoscritta da un tratto di pelle normale che limita il tratto morto; l'escara si distacca intera o a pezzetti, limitata da un solco limitatore e quando cade lascia ulcerazioni più o meno estese, ma superficiali che dànno cicatrici biancastre e bene visibili. Nel quarto grado si ha tutta la pelle e anche il cellulare sottocutaneo mortificati; la pelle è colpita in tutto il suo spessore ed è ridotta a un'escara profonda gialla o nerastra insensibile; la pelle che la limita è raggrinzita, formante delle pieghe. Si forma un cerchio infiammatorio intorno all'escara che la limita e ne produce l'eliminazione dopo 15 o 20 giorni, lasciando un'ulcerazione più profonda con tessuto di granulazione molto rigoglioso. Nel quinto grado si ha una maggiore profondità della mortificazione che occupa aponeurosi, muscoli, tendini, ecc. Le escare sono nere friabili, ma lente a distaccarsi: prima dell'era antisettica il distacco delle escare avveniva dopo lunghe suppurazioni con emorragie, ecc. Adesso invece si hanno ulcerazioni più nette senza secrezione purulenta vera e propria, ma che dànno luogo a cicatrici aderenti e profonde e più o meno retratte spesso deformi, specie se non sono curate bene, con perdite funzionali delle parti colpite. Nel sesto grado si ha una completa mortificazione dei tessuti che sono carbonizzati, sono duri, insensibili, sonori alla percussione, lasciando alla caduta un moncone di arto più o meno irregolare. L'escara per il solito è dura ma se è fatta da acqua bollente o da alcali caustici è molle; essa ha vario aspetto a seconda della causa dell'ustione. Nelle ustioni di primo e secondo grado è difficile dire se siano prodotte da acidi o alcali, mentre in quelle di terzo grado l'escara da acidi è bruna secca, mentre quella prodotta da alcali è giallastra o grigiastra e molle: l'acido solforico dà escara bruna, quello cloridrico agisce più intensamente e dà luogo a vescicole e a piccole escare; l'acido nitrico dà escare gialle. Se la ustione è stata prodotta da liquido soprariscaldato, l'escara è rossastra gialla o leggermente bruna, è molle come carne bollita ed è umida. Se l'ustione è stata prodotta da un corpo solido, l'escara è bruna o grigia, la superficie è liscia e ha l'aspetto della carne arrostita ed è secca. Le ustioni da elettricità sono variabili nello stesso individuo a seconda degli oggetti incontrati sul percorso e si possono avere tutti i gradi con un'irregolarità che appunto mostra essere ciò dovuto a cause estranee all'organismo. Le scottature vanno dalla semplice iperemia alla forma escarotica a strisce sottili più o meno secche assai aderenti che lasciano cicatrici pigmentate. Si deve però fare osservare che nello stesso individuo e nella stessa parte si riscontrano contemporaneamente i varî gradi di ustioni dovuti alla differente azione che la causa vulnerante ha potuto provocare, per la forma della parte, per la natura del corpo urente, ecc.

Gli effetti degli aggressivi chimici che rientrano nel quadro delle ustioni si possono osservare con l'iprite e con la lewisite che dànno lesioni di primo e secondo grado e raramente di terzo grado. La resistenza individuale è varia a seconda delle razze (le nere sono poco sensibili) e delle regioni; dove si ha forte sudore gli effetti sono maggiori: si ha il semplice eritema, l'edema, le vescicazioni, le ulcerazioni, e le escare superficiali. Le formazioni vescicolari sono poco dolorose e se non avvengono infezioni secondarie guariscono assai presto, ma spesso lasciano cicatrici deformi. La lewisite ha azione più rapida dell'iprite ed è più diffusiva, ma le lesioni sono più leggiere nella lewisite che nell'iprite.

Sintomi generali. - L'estensione dell'ustione ha più importanza del grado dell'ustione e si osservano fenomeni generali gravi in una larga ustione superficiale piuttosto che in una carbonizzazione localizzata. I sintomi generali sono immediati e consecutivi. Subito dopo un'ustione apparisce polso celere, lingua secca, sete intensa, nausea, vomito, anoressia: se l'estensione dell'ustione è molto considerevole si ha agitazione, insonnia, delirio, convulsioni. G. Dupuytren così descrive questo quadro generale: i malati cadono in uno stato di profondo stupore e abbattimento; il polso è piccolo e rapido, la pelle è nei punti non colpiti fredda e pallida, la respirazione è lenta e le membra sono abbandonate: questa specie di annientamento cessa ordinariamente con una pronta fine. Le ustioni circoscritte dapprima non dànno fenomeni generali, ma dopo 4 o 6 giorni, quando comincia il lavoro di eliminazione delle parti necrotiche, si ha il quadro sopradescritto: gli ammalati hanno una oppressione di respiro e fatti di gastroenterite. In tali casi seguiti da morte, all'autopsia si trova nei polmoni un ingorgo considerevole, sulla mucosa del tubo digerente si hanno macchie rosso vivo e ulcerazioni, specie a livello del piloro; nel sistema nervoso edema cerebrale e lesioni microscopiche delle cellule; se sono intervenuti fatti infettivi si ha il quadro della setticemia. Il dolore è il segno che domina nel quadro clinico, dolore che è intensissimo e che non cede neppure alle iniezioni di analgesici in generale. L'urina è molto scarsa, con albumina e con tutte le alterazioni nefrosiche o degenerative che si osservano negli stati tossici; si può osservare anche emoglobinuria per la distruzione dei globuli rossi.

Come si spiegano i disturbi generali spesso mortali che si producono dopo estese ustioni? La spiegazione non è agevole e dobbiamo dire che non è ancora definitiva.

Vi sono tre teorie fondamentali. S'è creduto che lo shock nervoso avesse una grande importanza nel determinare i gravi fatti generali; è un fatto che il dolore intenso che si ha nelle ustioni è tale che può dare luogo per via riflessa ad alterazioni del circolo e della respirazione con un'ipotensione vasale e susseguente ipotermia. Questa sintomatologia nella quale gioca come fattore fondamentale la reazione del sistema nervoso, può essere molto grave e caratterizza lo stadio dello shock iniziale, ma il quadro della morte e le lesioni che si ritrovano all'autopsia non sono riferibili a shock nervoso.

Un'altra teoria per spiegare le morti immediate è quella delle alterazioni della circolazione. Così si osservano delle trombosi vasali da cui partono degli emboli, che dànno infarti nel polmone, nel rene, nel fegato, nella milza, nello stomaco e nell'intestino dove in seguito si formano ulcerazioni.

La terza teoria, infine, che secondo gli studî più moderni risulta essere la più attendibile, attribuisce i gravi fenomeni che si presentano nell'ustionato, sino a provocare nei casi più gravi la morte, a uno stato d'intossicazione acuta. I tessuti che per effetto di agenti fisici o chimici sono andati incontro alle descritte alterazioni, diventano sostanze tossiche che qualora vengano riassorbite e circolino nell'organismo attraverso il sangue, sono capaci di produrre le più gravi alterazioni degli organi parenchimatosi, specie del rene e del fegato e probabilmente delle capsule surrenali. Il danno che subisce la funzione di questi organi provoca una ritenzione dei prodotti tossici e accentua in circolo vizioso la tossiemia. Esperimenti hanno dimostrato come dalla circolazione di un arto ustionato partano delle sostanze tossiche, indipendentemente da fatti di shock nervoso, che dànno da sole la morte dell'animale. L'intossicazione è aumentata dalla diminuita funzione della pelle che ha per ufficio di eliminare sostanze tossiche. Date le alterazioni della cute, queste sono trattenute nell'organismo aggravando il processo d'intossicazione. A questa intossicazione generale si deve poi aggiungere anche la modificazione che subisce il sangue nella sua normale composizione. L'abbondante trasudazione di liquido con formazione di flittene, nelle ustioni di II grado, avviene a spese dei liquidi organici e soprattutto a carico del plasma sanguigno, onde mutazioni dei normali rapporti tra parte corpuscolata e liquida del sangue con ispessimento di questo.

Le complicazioni più comuni delle ustioni sono quelle renali, quelle del miocardio per miocardite acuta, quelle polmonari per fatti bronco-polmonari, quelle intestinali. In questo quadro d'intossicazione l'infezione delle superficie ustionate rappresenta una grave complicazione capace di peggiorare grandemente le condizioni dell'infortunato con tutte le conseguenze settico-piemiche fino all'amiloidosi; e in ultimo, come postumi, si hanno le cicatrici che spesso dànno minorazioni funzionali assai gravi e deformazioni importanti; le cicatrici da ustioni sono spesso la sede di trasformazioni epiteliomatose maligne. Le alterazioni generali nelle ustioni da elettrocuzione e da aggressivi chimici sono date dalla nota azione dell'elettricità e dell'iprite, ecc.

In base a quanto s'è detto sui pericoli cui va incontro l'ustionato, la cura deve mirare principalmente a tre scopi: 1. evitare l'assorbimento delle sostanze necrotizzate e tossiche, correggere le alterazioni del sangue e disintossicare l'organismo; 2. combattere la possibilità d'infezione; 3. evitare la formazione di cicatrici retraenti, deformanti e deturpanti. La detersione meccanica con liquidi disinfettanti e spazzolino previa apertura di tutte le flittene grandi e piccole, eseguita con tutte le regole dell'asepsi e mentre l'individuo è sottoposto all'anestesia generale, rappresenta il metodo più sicuro che offre contemporaneamente la possibilità di allontanare i tessuti necrotizzati e quindi di evitare l'assorbimento tossico e di combattere la possibilità d'infezione. Le superficie ustionate dopo trattate a questo modo vanno protette con garze e teli sterili. Le sostanze più varie sono state consigliate per il trattamento successivo: impacchi caldi di soluzione di acido picrico (50%), di acido salicilico, applicazioni di ambrina o paraffina previamente sterilizzate e sciolte, o di pomate antisettiche e calmanti il dolore. Tanto le pomate quanto la paraffina hanno il vantaggio di non aderire ai tessuti, ma hanno il grave inconveniente che il derma, al disotto di quello strato impermeabile, seguita a trasudare liquido costituendo fonte di assorbimento tossico, senza contare che tali superficie sono facilmente soggette a infettarsi. Per questo la medicazione più adatta è quella suggerita da E. C. Davidson consistente nel fare dopo la detersione e la disinfezione impacchi di soluzione di acido tannico (5-10%) il quale provoca l'indurimento e l'essiccamento della superficie trattata, una vera concia di essa, per cui il tessuto viene trasformato in una crosta unita, brunastra, dura, secca che non solo evita l'assorbimento di tossici ma altresì costituisce valida protezione contro l'infezione. Sotto di essa avviene la cicatrizzazione molto più rapidamente e con le modalità delle guarigioni sotto crosta; la cicatrice è più soffice, meno retratta che con gli altri trattamenti. Questa medicazione ha anche il grande vantaggio di attenuare grandemente il dolore, e di poter essere lasciata in sito sino a completa cicatrizzazione, per circa 10-16 giorni nelle ustioni di II grado, per cui sono evitate le dolorose e ripetute medicazioni, non si corre il pericolo dell'infezione e si realizza altresì una notevole economia di materiale. Per gli arti bisogna aver cura di porli in una posizione in cui non si possano provocare aderenze (ad esempio, tra le dita) o retrazioni. Nelle gravi ustioni di grado successivo con vaste necrosi dei tessuti il trattamento naturalmente varia da caso a caso a seconda della vastità e profondità della lesione, e se sono stati interessati vasi e nervi. Se l'amputazione può essere evitata, allora bisogna operativamente allontanare tutti i tessuti necrosati facendo guarire per seconda le soluzioni di continuo che rimangono. Per affrettare il processo di riparazione potranno essere effettuati innesti dermo-epidermici, come pure innesti e trapianti peduncolati possono essere usati, a cicatrizzazione avvenuta, per correggere gravi deformazioni e riparare difetti funzionali, specie alle mani e al viso.

Come cura generale, durante lo stadio dell'intossicazione acuta, si farà largo uso di ipodermoclisi, si darà della canfora in soluzioni oleose o meglio nelle moderne soluzioni acquose, inalazioni di ossigeno, iniezioni di adrenalina o di efedrina, ecc. Secondo le ricerche di A. Kotzareff sarebbero anche utili le iniezioni di siero di scottati o di convalescenti o di animali scottati progressivamente. Nel secondo periodo, quando si hanno molte granulazioni ipertrofiche e la superficie non è del tutto asettica, si può ricorrere all'elioterapia che agisce rapidamente.

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