Pancreas

Ghiandola annessa all’apparato digerente, situata nella parte superiore e posteriore dell’addome, in corrispondenza del duodeno.

Anatomia e fisiologia

fig.

Il p. è una ghiandola a funzione esocrina ed endocrina: il succo pancreatico, che è convogliato nel duodeno da due dotti escretori (canale principale, o di Wirsung, e canale accessorio, o di Santorini), contiene enzimi digestivi, mentre gli ormoni secreti dal p. intervengono nella regolazione del metabolismo dei glicidi e dei lipidi. Il p. ha forma allungata e misura circa 15-20 cm (v. fig.). È ricoperto da una capsula fibrosa e vi si distinguono tre porzioni: quella di destra (testa) è la più voluminosa, e contrae stretti rapporti topografici con il duodeno; le altre due porzioni (corpo e coda) sono alquanto più esili.

Istologicamente è caratterizzato da formazioni ghiandolari a struttura tubuloacinosa, tra le quali sono interposte le isole di Langerhans a funzione endocrina: queste misurano 0,3-0,5 mm e sono formate da raggruppamenti di almeno quattro tipi di cellule: cellule α, β, δ, PP.

I principali tronchi arteriosi del pancreas sono le arterie pancreaticoduodenali, superiore e inferiore, che derivano rispettivamente dall’arteria gastroduodenale e dall’arteria mesenterica superiore.

Secrezione esterna. - Il p. secerne in media 600-700 ml al giorno di succo pancreatico: questo è alcalino e perciò neutralizza l’acidità del materiale proveniente dallo stomaco; contiene tripsinogeno e chimotripsinogeno (che nel duodeno si trasformano rispettivamente in tripsina e in chimotripsina, enzimi capaci di degradare le proteine), proelastasi e procarbossipeptidasi, una α-amilasi, una lipasi (unica responsabile dell’idrolisi dei trigliceridi), una desossiribonucleasi e una ribonucleasi. La secrezione del succo pancreatico è regolata per via nervosa (le fibre escretrici sono di origine vagale), e per via umorale dalla secretina e dalla colecistochinina: queste due sostanze vengono liberate e immesse in circolo in seguito a stimoli diversi, per lo più di natura meccanica.

Secrezione interna. - Le cellule β delle isole di Langerhans secernono l’insulina, mentre le cellule α secernono il glucagone: questi due ormoni intervengono nella regolazione del metabolismo dei glicidi, nel senso che l’insulina ne permette il regolare metabolismo (e ha perciò azione ipoglicemizzante), mentre il glucagone ha azione iperglicemizzante. Il p. secerne anche somatostatina (cellule δ) e il cosiddetto polipeptide pancreatico (cellule PP), che sono due composti polipeptidici ad azione ormonale. La somatostatina pancreatica modula la secrezione di glucagone e insulina. Ne risultano inibite le cellule β e α, a opera di un’azione espletata localmente.

Patologia

Il dolore riferibile a sofferenza pancreatica (pancreatalgia) è localizzato all’altezza dell’epigastrio e spostato verso destra o verso sinistra secondo la sede della lesione pancreatica.

Alterazioni morfologiche e secretorie congenite a carico del p. si riscontrano nella malattia fibrocistica del p. (➔ mucoviscidosi). Nel p. possono svilupparsi tumori, primitivi o metastatici, cisti e pseudocisti di diversa natura. Particolare interesse hanno in clinica le alterazioni della funzionalità del p.: quelle della secrezione esterna ostacolano, in modo più o meno grave, la digestione dei grassi e, ancor più, delle sostanze proteiche. Tra i quadri morbosi provocati dalle alterazioni della secrezione interna, il più importante e studiato è il diabete mellito.

Il termine pancreatosi designa qualunque processo degenerativo (atrofia, necrosi, fibrosi ecc.) a carico del p.; è di uso più comune il termine meno proprio pancreatite, a rigore da utilizzare per le forme a impronta infiammatoria. Tra queste ultime vi sono quelle di natura infettiva, batterica o virale; esse possono avere carattere acuto, e manifestarsi col quadro clinico dell’‘addome acuto’ (insorgenza più o meno brusca, febbre, polso frequente, addome teso, leucocitosi ecc.), oppure presentare andamento cronico, con sintomatologia poco caratteristica. Tra le forme a impronta prevalentemente degenerativa ha particolare importanza la pancreatite acuta necrotico-emorragica, o necrosi emorragica del p., malattia acuta che colpisce soprattutto individui con affezioni croniche delle vie biliari (colelitiasi, colangiti ecc.) e che è caratterizzata da lesioni necrotiche e da fenomeni emorragici. La patogenesi del danno è da individuare nell’azione propria degli enzimi (amilasi, lipasi, enzimi proteolitici) che esercitano un’azione sul tessuto pancreatico. Clinicamente la pancreatite acuta emorragica si manifesta con dolore trafittivo violentissimo e improvviso, a sede per lo più epigastrica, leucocitosi, febbre, stato generale grave, che impone il ricovero urgente ed eventualmente l’intervento chirurgico.

La presenza di calcoli nel p. (pancreatolitiasi) può essere asintomatica o manifestarsi con dolori colici, improvvisi e violenti che, dall’epigastrio, s’irradiano trasversalmente a sbarra o a cintura verso il dorso e la spalla sinistra. I dolori insorgono specialmente dopo pasti abbondanti o ingestioni di alcolici e si accompagnano a nausea, vomito, scialorrea e talora a ipotensione e collasso. I calcoli, in genere multipli o di dimensioni variabili, sono costituiti in maggior parte da fosfato o carbonato di calcio. La terapia è chirurgica.

Diagnostica

Ai fini dello studio clinico della secrezione esocrina del p. può rendersi necessario il dosaggio dell’amilasi pancreatica nel sangue (amilasemia) e nelle urine (amilasuria), i cui aumenti sono indicativi di pancreatite o di ostruzione dei dotti escretori del pancreas. Di significato non specifico, ma di indubbio valore orientativo e di pratica esecuzione, è l’esame delle feci: la presenza in esse di numerose fibre mal digerite denota generalmente una insufficiente secrezione di tripsina; l’abbondanza di grassi neutri, acidi grassi e saponi (steatorrea) può essere connessa a un deficit di secrezione di lipasi pancreatica oppure a una condizione di malassorbimento. L’esplorazione funzionale della secrezione endocrina del p., rivolta a precisare il meccanismo patogenetico di abnormi elevazioni o diminuzioni della glicemia, può essere attuata con lo studio della tolleranza al glucosio, attraverso la determinazione della curva glicemica.

Le indagini radiologiche consentono di conseguire risultati più o meno significativi a seconda dei casi. Si possono trarre utili elementi diagnostici con indagini strumentali diverse: splenoportografia, arteriografia selettiva, scintigrafia, ecografia, tomografia computerizzata. La pancreatografia viene eseguita mediante inoculazione di un mezzo di contrasto nel dotto pancreatico, praticato con l’ausilio di un fibroscopio (pancreatografia retrograda endoscopica) che viene fatto progredire fino al duodeno, da dove è possibile insinuare una sottile sonda nel dotto pancreatico. In alcuni casi hanno assunto un ruolo la citologia e biopsia pancreatica che hanno lo scopo di migliorare la diagnosi differenziale tra carcinoma e pancreatite cronica.

Chirurgia

Tra gli interventi al p. sono: la pancreatectomia, asportazione chirurgica di una porzione più o meno estesa del parenchima pancreatico, che per lo più viene praticata per asportare tumori. In caso di intervento parziale il dotto pancreatico viene collegato con un’ansa intestinale. In alcuni casi è necessario praticare la pancreatectomia totale, che è abbastanza ben tollerata purché seguita da somministrazione regolare degli ormoni (insulina, glucagone, lipocaic) e degli enzimi pancreatici (tripsina ecc.). La pancreaticocolecistostomia, anastomosi chirurgica tra il dotto pancreatico e la colecisti, viene praticata dopo interventi di resezione della coda del pancreas. La pancreaticostomia, intervento che mira a deviare all’esterno la secrezione esocrina del p., si realizza abboccando all’esterno il dotto di Wirsung. La pancreatodigiunostomia, intervento mirante a deviare nel tratto digiunale la secrezione pancreatica esocrina, viene eseguita nel trattamento delle pancreatiti croniche, dei traumi, di alcuni tumori ecc. La pancreatoduodenectomia (o duodenopancreatectomia), asportazione di una parte del p. (testa) e di un tratto del duodeno, si pratica per rimuovere tumori della testa del p. o delle papille di Vater.

P. artificiale

Tra i p. artificiali sono comprese diverse apparecchiature che sostituiscono la funzione del p. di produrre insulina: gli infusori di insulina intracorporei a funzionamento continuo, che si avvicinano al funzionamento naturale ma che sono indipendenti dal livello di glucosio del sangue; gli infusori di insulina intracorporei a funzionamento programmato, in cui il versamento di insulina avviene secondo le esigenze del paziente nell’arco della giornata; i p. artificiali extracorporei che, al contrario, effettuano un vero sistema di controllo sul fabbisogno di insulina mediante una continua misurazione della glicemia del paziente. Tali dispositivi costituiscono la base per il p. artificiale intracorporeo, ancora in via di sperimentazione.