OSTETRICIA

Enciclopedia Italiana - V Appendice (1993)

OSTETRICIA

Attilio Gastaldi-Caterina Groli-Gianfranco Minini-Bruno Samaja

(XXV, p. 737; App. II, II, p. 470; III, II, p. 334; IV, II, p. 695)

Gli ultimi dieci anni possono essere considerati gli ''anni d'oro'' dell'o. per i notevoli risultati che sono stati ottenuti nei riguardi della madre e del feto, concretizzatisi nel raggiungimento di alcuni fondamentali traguardi: drastica diminuzione della mortalità materna (circa 10/100.000 parti), quasi totale scomparsa della mortalità fetale intra partum, abbassamento progressivo della mortalità perinatale (circa 15/1000), diminuzione della morbilità postnatale (lesioni morfologiche, neurologiche e comportamentali attribuibili alla gravidanza e/o al parto). In particolare nel decennio sono stati fatti enormi passi nella conoscenza dell'endocrinologia e immunologia della gravidanza e nello studio del benessere fetale in utero mediante le tecniche biofisiche (ecografia, cardiotocografia) che hanno via via soppiantato quelle biochimiche (estriolo, lattogeno placentare) nella valutazione delle condizioni fetali.

Di queste recenti acquisizioni è qui riportata una breve disamina. Endocrinologia. − La gonadotropina corionica umana (HCG) mantiene la funzione del corpo luteo nella gravidanza iniziale, al fine di garantire un'adeguata produzione steroidea, essenziale per il proseguimento della gestazione. È stato prospettato anche un suo ruolo nel condizionare un ''privilegio'' immunologico al trofoblasto. La determinazione dell'HCG è entrata nell'uso clinico per l'accertamento dello stato gravidico, utilizzando saggi qualitativi (come i test di gravidanza, recentemente migliorati nell'attendibilità grazie all'impiego delle biotecnologie), o dosaggi quantitativi, impiegati nella diagnosi e nel follow-up delle neoplasie trofoblastiche gestazionali e, più di recente, di gravidanza extrauterina e di alcune anomalie congenite del feto. Le più recenti vedute tendono invece a ridurre il valore dell'ormone lattogeno placentare (HPL) come indicatore di sofferenza fetale cronica, così come già è accaduto per il dosaggio degli steroidi placentari (estriolo). Le prostaglandine (PG; v. anche prostaglandine e trombossani, in questa Appendice) sono ormoni locali, presenti ubiquitariamente nell'organismo, dotati di azioni anche molto differenti in relazione alla configurazione chimica e al tipo di tessuto in cui sono prodotte. Le PG sono coinvolte nell'ovulazione, nel trasporto dell'uovo all'utero, nell'annidamento, nella luteolisi, nella mestruazione. Sono altresì attive nella fisiologia della contrazione uterina: PG sintetiche sono utilizzate nell'induzione farmacologica del travaglio, mentre inibitori della loro sintesi sono attivi nel dilazionare il parto. Le PG partecipano inoltre attivamente all'adattamento vascolare materno alla gravidanza: l'aumento del flusso ematico delle arterie utero-placentari è condizionato da una prevalenza delle PG vasodilatanti (PGE2, prostaciclina) su quelle ad azione vasocostrittrice. Anche nel circolo fetale è stato dimostrato un ruolo delle PG nel mantenere pervio il dotto arterioso di Botallo e dilatati molti distretti vascolari.

Immunologia. − Il sistema immunitario materno è coinvolto nell'accettazione della gravidanza. Abbandonato il concetto di una ''immunodeficienza'' gravidica come elemento chiave nell'evitare il rigetto dell'uovo fecondato, si ritiene oggi che un impianto a buon fine necessiti di un riconoscimento immunologico, da parte materna, dell'uovo fecondato come organismo estraneo. In sintesi, la cascata di eventi si presenta come di seguito schematizzato (Jones 1988). Gli alloantigeni feto-placentari sono presentati al sistema immunitario materno; la gravida risponde ad almeno alcuni di tali antigeni, mentre può essere non responsiva ad altri; i meccanismi effettori della risposta immune materna hanno un ruolo basilare nel proteggere la gestante da un'eccessiva invasione trofoblastica; parallelamente gli effettori immunitari sono modulati al fine di non condizionare negativamente lo sviluppo della placenta e del feto. Indiretta evidenza che il buon esito della gravidanza dipenda da un efficace coinvolgimento del sistema immunitario materno deriva dagli studi sulla patologia gestazionale: in particolare sulla poliabortività spontanea (v. aborto, in questa Appendice), sulla morte endouterina del feto, sui difetti di sviluppo fetale e sulle sindromi ipertensive gestazionali.

Infettivologia. − Molte malattie infettive sono potenzialmente pericolose durante la gestazione. Differenti possono essere le ripercussioni sul feto: aborto o morte fetale, malformazioni, malattie congenite, difetto di crescita endouterina, prematurità, sepsi, malattia neonatale o postnatale (Gibbs e Sweet 1989). Infezioni genitali (streptococco, chlamydia, mycoplasma, gardnerella) possono provocare parto pretermine e rottura prematura delle membrane. Si è ampliata la possibilità di screening e di diagnosi prenatale delle infezioni congenite: Toxoplasma, Rosolia, Cytomegalovirus, Herpes; altri test prevedono l'isolamento di patogeni vaginali per evitare sepsi feto-neonatali. Le recenti acquisizioni infettivologiche hanno evidenziato, come problematica emersa negli anni Ottanta e per gli anni Novanta, l'enorme importanza degli agenti di malattie a trasmissione sessuale, quali: Chlamydia, HSV (virus herpetico), HIV (virus dell'AIDS) e altri. L'HIV può essere acquisito dal feto di madre infetta e provocare una forma di AIDS postnatale. Le stime più attendibli stabiliscono un tasso di trasmissione madre-feto nell'ordine del 25÷40% (Jones 1988). Il problema è rilevante soprattutto nei paesi in cui l'infezione si è diffusa tra i tossicodipendenti (molti dei quali sono donne in età fertile) o dove sta aumentando il tasso di trasmissione eterosessuale. Alcune infezioni ostetriche sono invece in via di ridimensionamento: il trattamento antibiotico degli sporadici casi di sifilide ha diminuito l'incidenza della lue connatale; la profilassi vaccinica anti-rosolia alle giovani prepuberi ha drasticamente diminuito i nuovi casi di rosolia in gravidanza; la profilassi siero-vaccinica anti-HBV (epatite virale) al neonato di madre portatrice del virus è in grado di ridurre l'incidenza di epatopatie croniche, cirrosi e carcinomi epatici nell'età adulta.

Cardiotocografia. − Consiste nella registrazione in continuo e in tempo reale dell'attività contrattile dell'utero e della frequenza cardiaca fetale utilizzando gli ultrasuoni e l'effetto Doppler. I criteri di interpretazione di un tracciato cardiotocografico sono ormai standardizzati e in grado di evidenziare situazioni di benessere o di sofferenza fetale. Tale valutazione si può fare sia in travaglio di parto sia al di fuori di esso, durante l'ultimo periodo della gravidanza, per valutare le condizioni del feto, soprattutto in una gravidanza complicata o comunque a rischio. L'eventuale associazione di particolari accorgimenti consente di fornire risposte specifiche, così come dagli esempi che seguono.

Un test delle accelerazioni (NST, Non Stress Test) normale è ritenuto in genere rassicurante per almeno 7 giorni in un feto sano; se il feto è a rischio il test dev'essere ripetuto con maggiore frequenza. Una variante dell'NST è il test delle contrazioni (OCT, Oxitocin Challenge Test): consiste nella registrazione e valutazione della risposta cardiaca fetale a una serie di contrazioni uterine provocate dall'infusione controllata di sostanze ossitociche. Qualora la riserva funzionale del feto sia limitata o compromessa, il tracciato evidenzierà segni di sofferenza fetale cronica e quindi di diminuita capacità del feto a tollerare quello che sarà lo stress del travaglio spontaneo. Simile è il test dell'autostimolazione del capezzolo (BSST, Breast Self Stimulation Test), che si basa sull'induzione provocata di attività contrattile dell'utero, presso il termine di gravidanza, mediante l'automassaggio della zona areolare del capezzolo. La registrazione continua e contemporanea dell'attività contrattile uterina e della frequenza cardiaca del feto è soprattutto utilizzata per monitorare il travaglio di parto; è in grado di rivelare tempestivamente situazioni di sofferenza fetale che possono richiedere un'estrazione rapida del feto. In situazioni di normalità, il monitoraggio può essere anche solo intermittente.

Controllo delle condizioni del feto. − La gravida percepisce oltre l'80% dei Movimenti Attivi del Feto (MAF) la cui presenza è segno di vitalità e di benessere del feto. La loro valutazione qualitativa ma soprattutto quantitativa durante il terzo trimestre della gravidanza è stata recentemente riproposta come un valido e facile metodo di autocontrollo delle condizioni del feto da parte della madre.

L'ecografia (v. in questa Appendice) ha importanti applicazioni nell'o. perché consente di riprodurre l'immagine immediata del prodotto del concepimento in tutte le fasi del suo sviluppo intrauterino, senza essere nociva né alla madre né al feto. I tipi d'immagine utilizzati in o. sono: bidimensionale, dinamica in tempo reale, TM (Time Motion) mode e Doppler. Le attuali applicazioni in o. sono le seguenti.

Accertamento e datazione della gravidanza: in fase molto iniziale (5ª settimana) è possibile visualizzare il sacco gestazionale; alla 6ª-7ª settimana i primi segni della presenza dell'embrione con il rilievo del battito cardiaco fetale e successivamente, all'8ª settimana, i movimenti attivi dell'embrione. Nella gravidanza gemellare l'ecografia consente di determinare precocemente il numero dei sacchi gestazionali e degli embrioni. È inoltre in grado di fornire elementi certi di gravidanza in regolare evoluzione e dei diversi tipi di aborto ed elementi certi o sospetti di gravidanza extrauterina. Dalla 6ª-7ª settimana possono essere misurati gli echi che rappresentano l'embrione. Poiché la crescita dell'embrione è molto rapida e la sua misura varia in modo significativo da una settimana all'altra, la lunghezza cranio-podice (CRL, Crown Rump Length) può indicare con grande accuratezza l'epoca di gravidanza sino alla 13ª settimana; successivamente è meglio utilizzata a questo scopo la misura del diametro biparietale (BPD) della testa fetale: la sua validità è tanto maggiore quanto più precocemente è stata determinata.

Biometria fetale: la misurazione di parti del corpo fetale espressive della crescita del feto è possibile dal 2° trimestre in poi e consente di riconoscere i feti con accrescimento normale da quelli con accrescimento rallentato o arrestato oppure eccessivo (macrosomi). Sono stati costruiti nomogrammi di numerosi organi fetali (ventricoli cerebrali, distanza interoculare, cuore, reni), ma quelli di uso routinario per il controllo della crescita sono: il diametro biparietale, la circonferenza cefalica (CC), la circonferenza addominale (CA) e la lunghezza del femore. Combinando i valori di questi ultimi parametri si può prevedere il peso del feto approssimato attorno al 10÷15%.

Morfologia degli organi fetali: la capacità dell'ecografia di ''vedere'' con accuratezza il feto e i suoi organi ha reso quest'esame specifico per il controllo della morfologia fetale; poiché le anomalie fetali nella maggior parte dei casi non possono essere sospettate clinicamente, riveste un ruolo routinario di screening per tutte le gravidanze. La maggior parte degli organi fetali viene visualizzata già alla 16ª settimana, ma le informazioni più complete sull'anatomia fetale possono essere ottenute solo dopo la 18ª. Le direttive del Consiglio superiore del ministero della Sanità indicano la necessità di due esami ecografici di routine: il primo tra la 18ª e la 21ª settimana, il secondo tra la 31ª e la 33ª.

Valutazione della placenta e del liquido amniotico: è la metodica specifica per localizzare la sede d'impianto della placenta e per riconoscere l'eventuale presenza di ematomi retroplacentari causati dal distacco della placenta dalla parete uterina. Con l'ecografia è possibile valutare la quantità del liquido amniotico e soprattutto riconoscerne i quadri estremi, sia in eccesso (poliamnios) che in difetto (oligoamnios, anidramnios), situazioni entrambe che possono essere associate a varie condizioni patologiche (malformazioni del tratto digerente o urinario, gravi ritardi di crescita).

Doppler: la metodologia Doppler si applica ai vasi uterini materni e alle arterie ombelicale, aorta e cerebrali fetali. Alterazioni della circolazione fetoplacentare in alcuni tipi di ritardo di crescita del feto e in alcuni casi di ipossia fetale si riflettono sulla morfologia dell'onda velocimetrica visualizzata. Tale correlazione si utilizza per il controllo del benessere fetale specie nelle gravidanze che presentano un rischio di sofferenza del feto.

Profilo biofisico: le capacità predittive aumentano se vengono utilizzati più parametri; l'analisi quantitativa di 5 parametri ecografici fetali (frequenza cardiaca, movimenti respiratori, movimenti e tono del corpo, volume del liquido amniotico) e un punteggio loro attribuito, sembrerebbero in grado di valutare in modo accurato la situazione fetale in utero.

Guida per interventi invasivi: la visualizzazione contemporanea e in tempo reale del feto, della placenta e del liquido amniotico ha reso possibile l'esecuzione dei seguenti interventi intrauterini: amniocentesi (prelievi di liquido amniotico per cariotipo ed esami chimici); cordocentesi (prelievo di un campione di sangue fetale, dopo la 18ª settimana, da un vaso del cordone ombelicale per svariati tipi di analisi o per infusione nel circolo fetale di sangue o di sostanze medicamentose a scopo terapeutico. È l'unica metodica che permetta una reale valutazione emogasanalitica e metabolica del feto in utero nei casi di sospetta sofferenza fetale indirettamente segnalata dalla cardiotocografia o dall'ecografia; è però metodica invasiva, e pertanto tuttora limitata); villocentesi (prelievo di villi coriali mediante biopsia o aspirazione attraverso il collo uterino o l'addome fra l'8ª e la 12ª settimana; l'esame dei villi è in grado di fornire il cariotipo fetale in pochi giorni, oltre a test biochimici e diagnosi di malattie genetiche mediante lo studio del DNA); terapie in utero (interventi eseguiti sul feto allo scopo di migliorarne la prognosi). Sono stati posizionati speciali cateteri ''a valvola'' per drenare nel liquido amniotico liquidi presenti in quantità patologicamente in eccesso nei ventricoli laterali cerebrali (idrocefalia), nella vescica (ostruzione delle vie urinarie), nel torace (versamenti).

Diagnosi prenatale. − La diagnosi prenatale ha arricchito grandemente le sue possibilità in questi ultimi anni, sia perché possono essere esaminati tessuti e sangue fetale prelevati con le metodiche sopra accennate, sia perché i progressi tecnologici e la continua evoluzione conoscitiva consentono la diagnosi di molti disordini strutturali, cromosomici e genetici: questi ultimi, in particolare con lo studio del DNA, aprono per il futuro la prospettiva teorica di una diagnosi precoce praticamente di tutte le malattie genetiche conosciute. Allo stato attuale l'analisi biochimica del liquido amniotico o dei villi coriali può riconoscere un centinaio di errori genetici dei vari metabolismi, mentre l'analisi diretta del sangue fetale rende possibile la diagnosi di malattie della coagulazione, di emoglobinopatie, del metabolismo, di patologie delle cellule bianche e di malattie immunologiche. La determinazione nel sangue materno (oltre che nel liquido amniotico) dell'Alfa-Feto-Proteina (AFP) di produzione fetale rende possibile, a basso costo, uno screening di tutta la popolazione di gravide; valori elevati di AFP sono associati a numerose anomalie, la maggior parte delle quali riguarda difetti strutturali del feto; valori molto bassi invece indicano, assieme a un'età materna avanzata, un aumentato rischio di feto affetto da sindrome di Down (mongoloidismo). Vedi anche feto: Chirurgia fetale; genetica medica: Diagnosi prenatale, in questa Appendice.

Bibl.: R.R. Mac Donald, Immunological factors in pregnancy, in Scientific basis of obstetrics gynaecology, New York 1985; J.A. Pritchard, P.C. Mac Donald, N.F. Gant, Williams obstetrics, Englewood Cliffs (New Jersey) 19857; W.R. Jones, Vertical transmission of HIV, in Lancet, ii, 1057 (1988); D. Reycroft Hollingsworth, R. Resnik, Medical counseling before pregnancy, New York 1988; R.S. Gibbs, R.L. Sweet, Maternal and fetal infections, in Maternal-fetal medicine: principles and practice, Filadelfia 1989; Danforth's obstetrics and gynaecology, ivi 19926; G.B. Candiani, V. Danesino, A. Gastaldi, La clinica ostetrica e ginecologica, Milano 1992.

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