ENCEFALOPATIE

ENCEFALOPATIE

. Con il termine di encefalopatie che oggi si preferisce a quello di cerebroplegia (v. IX, p. 802) si tende a indicare una sofferenza acuta, sub-acuta o cronica dell'encefalo diffusa piuttosto che "focale", in cui il processo morboso, legato a una noxa displasica, o degenerativa; o discrasica o tossica, tende a stabilirsi o a progredire nel tempo, anziché determinare immediatamente e brutalmente una lesione anatomica definitiva. Così, pur potendosi ammettere fra le cause morbose atte a determinarla anche quelle infiammatorie, infettive, tumorali, emorragiche, si suole convenzionalmente eccettuare la maggior parte di queste cause (che dànno luogo ad altre denominazioni: encefaliti, vasculopatie cerebrali, tumori cerebrali, processi emorragici o infartuali spontanei o post-traumatici) salvo quando esse sono suscettibili di causare uno sviluppo morboso successivo e diffuso, come capita per alcune affezioni vascolari e traumatiche.

Come per le encefaliti la preferenza per un determinato tipo di tessuto nervoso o distretto topografico del nevrasse autorizza talune precisazioni terminologiche, per cui si può parlare di polioencefalopatie e, rispettivamente, leucoencefalopatie, se la noxa colpisce prevalentemente la sostanza grigia o la bianca e, più impropriamente, si potrà parlare di mesencefalopatie o di diencefalopatie quando risultano in base a dati clinici o anatomici più colpiti il mesencefalo o il diencefalo e, in genere, di encefalomielopatie, se anche il midollo spinale è interessato dalla malattia.

Le e., pur avendo in comune, dal lato clinico, la coesistenza di disturbi psichici con disturbi neurologici e, dal lato anatomico, la presenza nella maggioranza delle vane forme, con eccezione delle leucoencefalopatie, di lesioni delle cellule nervose con tendenza alla loro progressiva rarefazione, variabile secondo i varî distretti, offrono tuttavia una estrema varietà di aspetti morbosi. Un tentativo di classificazione può essere effettuato prendendo in esame le diverse noxe, displasiche, degenerative, carenziali, dismetaboliche, tossiche e, con esclusione delle lesioni a focolaio, vascolari e traumatiche. Fra le forme degenerative e le dismetaboliche possono trovar posto le leucoencefalopatie per le quali non è tuttora individuata la causa morbosa.

Le e. degenerative costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie che hanno in comune solo il fatto di presentare dal punto di vista anatomo-patologico un'alterazione lentamente o rapidamente progressiva del parenchima nervoso non riconducibile ad alcuna causa morbosa nota e in cui non sia individuabile un meccanismo patogenetico comune ad altre malattie di cui ci sia nota l'eziologia (infiammatoria, vascolare, ecc.).

La sostanza grigia è prevalentemente interessata dal processo morboso, determinandosi nelle fasi tardive una atrofia delle cellule nervose (polioatrofie primitive) in genere con prevalenza in determinate parti o sistemi del nevrasse (malattie o atrofie "sistemiche"). Tuttavia questa denominazione ha soprattutto un valore didattico, e nosografico, ma non è immune da critiche, osservandosi spesso l'interessamento di altri settori nervosi o combinazioni di processi sistematici diversi. In base a considerazioni di praticità classificativa, sembra opportuno in via provvisoria includere nel gruppo delle degenerative anche alcuni quadri morbosi caratterizzati da demielinizzazione della sostanza bianca (leucoencefalopatie) alcuni dei quali sicuramente degenerativi ed ereditarî (leucodistrofie familiari), di cui non si conosce la causa, anche se per alcuni di essi (M. di Schilder, M. di Baló, Sclerosi multipla) sono state avanzate ipotesi patogenetiche che li avvicinerebbero ad alcune leucoencefaliti (v. encefaliti, in questa App.). Alcune e. degenerative sono ereditarie o eredo-familiari, e anche nelle altre forme è possibile, sia pure raramente o eccezionalmente, riscontrare una familiarità. Da questo punto di vista le e. degenerative e dismetaboliche si differenziano dalle carenziali, tossiche, vascolari e traumatiche in cui questa possibilità è del tutto assente.

Alcune delle malattie "sistemiche" per l'età d'insorgenza (dal quarto al sesto decennio) e per la gravità dei segni psichici a cui si accompagnano sono denominate "demenze presenili" e costituiscono la malattia di Alzheimer-Perusini (v. alzheimer, II, p. 738; psichiatria, App. II, 11, p. 627), la M. di Pick (v. senescenza e senilità, XXXI, p. 379) e la M. di Jakob-Creutzfeld nella quale il processo degenerativo non è sistematico essendo diffuso alla corteccia cerebrale, alla sostanza grigia sottocorticale, al tronco e al midollo. La corea di Huntington (v. corea, XI, p. 378) e la M. di Parkinson (v. parkinson, J., XXVI, p. 367) essendo caratterizzate da discinesie vengono a loro volta studiate fra le malattie extrapiramidali.

Nonostante la diversità della appartenenza, le leucoencefalopatie hanno molti caratteri in comune, specie per quanto riguarda il quadro neurologico, il quale essendo legato alla distruzione della sostanza bianca degli emisferi, è contraddistinto da una tetraplegia con spasticità di tipo piramidale nelle prime fasi della malattia, che si trasforma negli stadî terminali in rigidità di tipo striato, mentre dal lato psichico si ha un'evoluzione rapida verso la demenza. A questo quadro morboso nella forma tardiva della leucodistrofia familiare progressiva si aggiunge un interessamento modesto ma diffuso dei nervi ottici. Nella e. periassiale di Schilder predominano in genere all'inizio i disturbi visivi legati alla piecoce distruzione delle radiazioni ottiche. Nella sclerosi concentrica di Baló, i disturbi psichici sono meno rilevanti e possono passare in seconda linea, come nella sclerosi disseminata a prevalenti lesioni sottocorticali, in cui possono mancare del tutto nei primi stadî della malattia.

Fra le malattie di ignota origine che abbiamo raggruppato fra le encefalopatie degenerative vanno ricordate la M. di HallervordenSpatz e la mioclonoepilessia.

Le encefalopatie dismetaboliche, legate sia a errore metabolico (per arresto ad un determinato stadio delle reazioni chimiche legate al metabolismo di alcune sostanze) sia ad accumulo in seno alla sostanza nervosa dei prodotti di un metabolismo "erroneo" appartengono in massima parte alla patologia infantile (v. oltre).

Interessano la patologia dell'adulto solo la forma tardiva di Kufs della idiozia amaurotica che si distingue dalle forme infantili (M. di Tay-Sachs) - varietà infantile tardiva (Bielschowsky), tipo giovanile di Batten-Vogt-Spielmeyer - solo per la scarsità dei disturbi visivi che possono mancare del tutto, osservandosi all'esame del fundus solo una retinite pigmentosa o un modico pallore nella maggior parte dei casi, mentre la sintomatologia neurologica è costituita essenzialmente da una sindrome mioclonoepi lettica.

Nella varietà osservabile nell'adulto della M. di Gaucher la sintomatologia è meno tumultuosa e permette il rilievo di una paraparesi spastica associata a un deterioramento intellettivo ingravescente.

Fra la tesaurismosi da colesterina, accanto alla cranio-disostosi ipofisaria di Hand-Schuller-Christian (v. osseo, sistema; App. II, 11, p. 468) va ricordata la xantomatosi cerebro-tendinea (colesterinosi cerebrale) di van Bogaert-Scherer-Epstein, caratterizzata da xantomi tendinei e palpebrali, cataratta e accumuli di colesterina nel cervelletto, con sintomatologia cerebello-mioclonica.

Nel gruppo delle tesaurismosi occupa un posto a parte la degenerazione epatolenticolare (in cui sono riunite la M. di Wilson e la pseudosclerosi di Westphall-Strumpell) costituita dalla triade: cirrosi epatica (talora monosintomatica: forme "viscerali" o "portali" della M. di Wilson); anello corneale di Kayser-Fleischer; sindrome neurologica di tipo extrapiramidale con discinesie, ipertono tetanoide accessuale e disartria.

Le lesioni anatomiche sono localizzate principalmente nel neostriato con fenomeni degenerativi cellulari, spiccata reazione gliale, con presenza di cellule di glia ipertrofiche di aspetto caratteristico (cellule di Alzheimer e cellule di Opalsky). Dal punto di vista biochimico la massima anomalia dismetabolica viene riferita alla difficoltà di fissazione globulinica del rame assorbito dalle pareti intestinali. Tale errore metabolico invertirebbe il normale rapporto fra Cu del plasma e Cu globulinico, favorendo la fissazione del Cu da parte dei tessuti, specie a livello del fegato e del cervello. Gli esami di laboratorio possono mettere in luce l'esistenza di riduzione del Cu serico, ipercupruria, diminuzione della ceruloplasmina nel siero, iperaminoaciduria.

Nonostante la assimilazione delle due forme morbose, la pseudosclerosi di Westphall-Strumpell, insorgente verso la fine del quarto decennio e di durata notevolmente più elevata della M. di Wilson, presenta caratteri clinici diversi per la minor rigidità e la più frequente presenza di sintomi di tipo cerebellare.

Fra le encefalopatie carenziali (v. malnutrizione, in questa App.) i quadri clinici più importanti sono rappresentati dalla cosiddetta polioencefalite emorragica superiore di Wernicke, di tipo emorragico-petecchiale, in cui le lesioni predominano a livello del grigio mesencefalico simulando l'aspetto di una mesencefalite con interessamento dei nuclei oculomotori e fatti confusionali acuti e dalla M. di Marchiafava-Bignami, rara affezione in cui le lesioni predominano invece in corrispondenza della sostanza bianca, specie delle porzioni centrali del corpo calloso (v. alcoolismo, II, p. 262). Entrambe sono attribuite a un complesso fattore carenziale in cui ha verosimile importanza un disordine della utilizzazione della aneurina, benché per la seconda si ammetta la partecipazione di un fattore tossico esistente in certi tipi di vino. La encefalopatia pellagrosa, riscontrabile nei consumatori di granturco bianco, è dovuta a un deficit di acido nicotinico. Le lesioni anatomiche sono contraddistinte da cromatolisi e pigmentazione delle cellule nervose e degenerazione delle guaine mieliniche. Dal punto di vista clinico, si manifesta con disestesie, areflessia profonda e disturbi psichici fino al coma nei casi più gravi.

La patogenesi delle intossicazioni del sistema nervoso centrale è legata al meccanismo con cui le sostanze tossiche esercitano la loro azione sulle cellule nervose. Esse possono infatti, o inibire gli enzimi indispensabili alla utilizzazione dell'ossigeno, o impedire che questo possa raggiungere le cellule cerebrali o allontanare elementi indispensabili ai fenomeni ossidativi quali il glucosio: questi tre meccanismi biochimici corrispondono rispettivamente all'azione del cianuro, dell'ossido di carbonio e delle sostanze ipoglicemizzanti. L'anossia o ipossia che così si determina, oltre che danneggiare direttamente il neurone, favorisce la comparsa di una dilatazione venulo-capillare che porta a lungo andare a una stasi con conseguente dilatazione cerebrale, aumento della permeabilità capillare ed edema. Queste lesioni dirette e indirette del parenchima cerebrale sono le responsabili della sintomatologia delle encefalopatie tossiche che sono contraddistinte dalla massima reversibilità, ma anche, nei casi più gravi, dalla massima rapidità dell'evoluzione fatale. Il quadro morboso in questi casi è costituito da cefalea, vomito, compromissione della coscienza fino al delirio confusionale e al coma, manifestazioni convulsive. Nei casi in cui l'azione della noxa tossica sul parenchima nervoso è meno massiccia o diluita nel tempo, l'e. ha un decorso subacuto ed è povera di sintomi significativi: di solito infatti sono presenti sofferenze a tipo di neurastenia fisiogena mentre i segni neurologici obiettivi sono minimi; solo in qualche caso si possono avere manifestazioni epilettiche e l'esito in demenza. Variazioni da questi quadri clinici si possono avere in rapporto a singole componenti della sostanza tossica.

Fra le e. vascolari sono considerati quei processi morbosi legati ad alterazioni dei vasi e del circolo generale o dell'albero arterioso cerebrale, con esclusione delle lesioni acute a focolaio (emorragie, rammollimenti, occlusioni di grossi vasi, ecc.). Esse hanno un decorso ingravescente, talora con episodî critici, in genere a carattere sub-acuto o cronico.

E. ipertensiva (insorgente nel corso di una ipertensione maligna o di una glomerulonefrite acuta o cronica, o di eclampsia). Nel meccanismo patogenetico ha particolare valore la costrizione delle arteriole cerebrali. Clinicamente è caratterizzata oltre che dai sintomi ipertensivi specifici, da cefalea, vomito, manifestazioni convulsive talora subentranti, disturbi visivi, edema del viso e lesioni vascolari cerebrali a focolaio a insorgenza sub-acuta.

E. arteriosclerotica. - S'inizia con sintomatologia vaga, a tipo di pseudoneurastenia, con segni neurologici sfumati, a cui seguono quadri a tipo di paralisi pseudobulbare o di sindrome lacunare o di rigidità acinetica, mentre dal lato psichico presenta aspetti psicosici diversi fino alla demenza terminale (v. senescenza e senilità, XXXI, p. 379).

E. da tromboangioite obliterante (malattia di Winiwarter-Bürger). Insorge prevalentemente nel quarto e quinto decennio e rimane spesso misconosciuta perché assumente per molto tempo aspetti di tipo pseudoneurastenico con segni neurologici incerti, come nella e. arteriosclerotica. È contraddistinta negli stadî avanzati da episodî apoplettiformi con sintomatologia focale apparentemente reversibile e mutevole, associata a segni di interessamento del circolo periferico, alterazioni retiniche, - spastiche o emorragiche - e progressiva tendenza verso uno stato demenziale.

E. sottocorticale progressiva (encefalite sottocorticale subacuta di Alzheimer-Biswangler). È data da rammollimenti multipli della sostanza bianca sottocorticale ("coalescenza di incidenti malacici"), per cui si può osservare, talora con analogie sia con le due forme precedenti sia con le leucodistrofie tardive, una successione di piccoli ictus cerebrali, con impotenza motoria e deterioramento intellettivo ingravescente, non preceduto tuttavia in questa affezione da una fase latente pseudonevrotica.

E. reumatica cronica (reumatismo cerebrale di Bruetsch). È una malattia dell'età media, che porta a un quadro anatomico di atrofia cerebrale attraverso una vascolarite produttiva reumatica che colpisce di preferenza i medî e i piccoli vasi e si traduce sintomatologicamente sia in un quadro psicotico talora similschizofrenico, sia in un andamento ricorrente a episodî di delirio confusionale o a tipo di decadimento mentale progressivo fino alla demenza.

Le e. traumatiche costituiscono un raggruppamento di forme morbose di aspetto clinico diverso (con quadro psichico che va dalle sindrome tipo Korsakov fino al deterioramento traumatico per stadî progressivi) che hanno in comune l'evento traumatico iniziale e le sue manifestazioni immediate, per cui possono avere talora un decorso inizialmente acuto, seguito da miglioramento e successivamente da un peggioramento. Nella e. dei pugili invece la sintomatologia si conclama molto tempo dopo l'inizio dei primi sintomi larvati (irritabilità, disturbi della memoria, fenomeni neurasteniformi) con un quadro deteriorativo globale non spiccato e segni di tipo "frontale" con euforia, apatia, disturbi del comportamento.

Le e. da raggi sono molto rare in soggetti non affetti da tumori cerebrali trattati con Roentgenterapia e in questi spesso si confondono con la malattia primitiva o si manifestano in funzione di alterazioni vascolari indotte secondariamente. Nelle forme accidentali le lesioni sono a carico sia della sostanza grigia, con perdite cellulari e gliosi, sia della sostanza bianca, con focolai di demielinizzazione. Clinicamente si manifestano con segni neurologici sfumati, torpore, manifestazioni convulsive e paralitiche, coma.

La e. da assideramento si manifesta dapprima con eccitamento e in seguito, a breve distanza, con ottundimento del sensorio, con disturbi visivi, sonnolenza, apatia, fino al sopore e al coma. L'e. da colpo di calore è contraddistinta da febbre, cefalea, vomito, disturbi visivi e, infine, alterazioni dello stato di coscienza con stupore e manifestazioni oniroidi. Il substrato anatomopatologico di entrambe le forme è dato dall'edema cerebrale congestizio con tendenza alle emorragie sottocorticali. Altrettanto può dirsi per l'e: da elettrotrauma, in cui il quadro clinico delle rare forme non mortali successivo allo stato di coma iniziale è dato da fenomeni di focolaio per distruzione di sostanza nervosa.

Encefalopatie dell'infanzia.

Le e. che insorgono nell'infanzia, proprio per il fatto che colpiscono un organo in evoluzione, e quindi più sensibile ad ogni effetto nocivo, hanno particolari caratteristiche sintomatologiche in rapporto alla risultante tra la spinta evolutiva e l'azione frenante o disturbante della causa lesiva.

Le e. infantili, secondo l'epoca di insorgenza, si possono suddividere in e. eredo-familiari, pre-natali, peri-natali e post-natali.

Le forme eredo-familiari costituiscono un capitolo di recente sviluppo e di altissimo interesse dottrinario. A questo gruppo appartengono le così dette e. dismetaboliche, legate ad un gene recessivo, in cui il cervello risente in modo più o meno grave di un difetto metabolico che investe tutto l'organismo. L'assenza congenita di particolari enzimi blocca la degradazione chimica di lipidi, carboidrati, protidi e conduce all'accumulo di sostanze (tesaurosi) dannose alla funzione delle cellule e delle fibre del sistema nervoso centrale. Valgano come esempio di queste forme l'idiozia amaurotica familiare e la lipo-condro-distrofia di Hurler (o gargoilismo per il tipico aspetto del volto a "mascherone di fontana"), in cui tutte le cellule nervose appaiono rigonfie di gocciole di una particolare sostanza lipidica, le sclerosi cerebrali familiari, in cui sono specialmente colpite le guaine delle fibre nervose e pertanto la sostanza bianca, e l'oligofrenia fenilpiruvica, in cui l'accumulo di amminoacidi abnormi nel sangue esercita una probabile azione tossica sulle strutture nervose (v. psichiatria, in App. II, 11, p. 624); la stessa origine ha forse la degenerazione epato-lenticolare o malattia di Wilson.

Altre e. eredo-familiari sono le "facomatosi" (da fakos = macchia, neo), in cui il cervello soffre per una anomalia iperplastica che colpisce i vasi o il tessuto mesodermico, interessando anche la cute: e che comprendono l'angiomatosi encefalo-cutanea di Sturge-Weber e la sclerosi tuberosa di Bourneville. Queste e. sono già evidenti alla nascita o si manifestano in epoca successiva, talora dopo molti anni, come può avvenire nella malattia di Wilson o nelle forme giovanili e tardive della idiozia amaurotica.

Le e. pre-natali sono assai più frequenti e derivano da ripercussioni sul prodotto del concepimento di malattie o traumi fisici (quelli psichici non hanno quella importanza che i profani tendono ad attribuirgli) sofferti dalla madre soprattutto durante i primi mesi della gestazione, quando il cervello fetale è in fase più attiva di sviluppo. Più che la lue, come è invece ancora credenza diffusa, hanno importanza eziologica in questo settore altre malattie: tipico esempio di tali forme è la encefalopatia rubeolica, in cui una rosolia materna, anche in forma lieve, tra il II e il IV mese della gestazione, conduce spessissimo ad assai gravi alterazioni del cervello del feto. Così avviene anche, per un particolare "neurotropismo" della noxa, per la toxoplasmosi congenita, infestione parassitaria assai lieve nella madre, che - se supera il filtro placentare - produce nel feto lesioni encefaliche e retiniche di sensibile gravità. Provati, infine, sono gli effetti, gravemente lesivi sull'encefalo fetale, di irradiazioni cui sia stata sottoposta la madre.

Una menzione a parte tra le e. prenatali merita il mongolismo, o meglio mongoloidismo, anomalia complessa di tutto l'organismo, con deficit mentale in genere spiccato e facies particolare, con alcune caratteristiche che ricordano, specie nel taglio degli occhi, la razza mongola. Recenti ricerche (J. Lejeune, 1959, confermate da P. A. Jacobs ed altri) dimostrano che il mongolismo è dovuto a una anomalia cromosomica (trisomia): esiste un cromosoma soprannumerario, così che il numero dei cromosomi dei mongoloidi è 47 anziché 46, come nei normali.

Il trauma del parto, quando vi sia stata sofferenza fetale, è alla base di non rare e. peri-natali, più che attraverso l'azione meccanica del forcipe (che viene applicato appunto quando la sofferenza è già in atto), per l'asfissia, fatale soprattutto alle cellule cerebrali che han bisogno di molto ossigeno, o per emorragia meningea. Anche la prematurità (peso del neonato inferiore ai kg 2,500) può condurre ad un alterato sviluppo delle strutture nervose dell'encefalo.

Resta ora di parlare delle e. post-natali: il cervello, che non ha completato la sua maturazione fisiologica, è ancora particolarmente sensibile all'azione di alcuni virus (vaccino, pertosse, malattie esantematiche) o alle intossicazioni endogene (gravi distrofie alimentari): non è raro, nell'anamnesi dei cerebropatici, rilevare che l'arresto dello sviluppo psicomotorio, o la regressio mentis con perdita delle acquisizioni d'ordine psichico già all'attivo, ebbero inizio dopo una febbre elevata a pochi mesi di età, talvolta senza altre manifestazioni obiettive, che deve essere appunto considerata l'espressione di un vero e proprio processo encefalitico. Ciò non significa affatto, naturalmente, che ogni episodio febbrile, anche con delirio, di un piccolo bambino nasconda una così grave malattia.

Una particolare e. post-natale, che ha però le sue origini in una condizione genetica (incompatibilità Rh), deriva da una complicazione della malattia emolitica del neonato, l'ittero nucleare, con gravi postumi neurologici (paralisi spastiche, ipercinesie, deficienze mentali di vario grado), per un'azione tossica elettiva dei pigmenti biliari in circolo sui ganglî della base del cervello.

Oltre a queste, che costituiscono esempî più caratteristici, esistono molte altre forme di e. infantili, dalle più gravi, come la microcefalia e l'idrocefalo, alle più lievi, come il tremore ed il nistagmo congenito.

La sintomatologia è in rapporto alle zone del cervello maggiormente colpite, con tutti i possibili disturbi neurologici variamente combinati; in molti casi - ma non in tutti, anzi in certe forme da fattore Rh assai meno di frequente - esiste un grado più o meno spiccato di oligofrenia (v. oligofrenia, in questa App.). Spesso il cervello leso reagisce con più o meno sporadiche manifestazioni critiche di epilessia: ciò complica il trattamento e la prognosi.

È difficile calcolare la frequenza delle e. infantili nella popolazione generale, ma essa è certamente assai superiore a quel 2% della popolazione in età scolastica che si calcola per le oligofrenie su base cerebropatica: non poche anormalità del carattere e del comportamento con efficienza intellettuale normale, sono legate infatti ad una remota encefalopatia "frusta" o ad una cerebralità non bene integrata, come dimostrano studî recenti sulla correlazione positiva tra caratteropatie ed anomalie del tracciato bioelettrico cerebrale (elettroencefalogramma).

Nella maggior parte dei casi non vi sono terapie che riescano a evitare le lesioni irreversibili delle encefalopatie. Le direttrici più importanti del trattamento per questo gruppo di malattie e per le loro sequele, assai gravi anche sul piano sociale, stanno nella profilassi e nelle tecniche rieducative (ortopedagogia per gli oligofrenici, rieducazione motoria per i soggetti colpiti da paralisi cerebrale). In campo profilattico, oltre alle norme eugeniche per le forme eredo-familiari (che sono fortunatamente le più rare), all'igiene della gravidanza ed alla assistenza al parto secondo le regole dell'arte, conviene ricordare che l'e. rubeolica scomparirebbe se tutte le giovani spose fossero immunizzate preventivamente da questa affezione; per la e. da toxoplasma ottima misura preventiva è la ricerca dell'infezione nella madre, e l'energica cura dei casi positivi. L'ittero nucleare può essere scongiurato con la exsanguino trasfusione, ove già si conosca l'incompatibilità Rh del sangue dei genitori. Può, infine, essere citata una recente esperienza: nei piccoli bambini affetti da oligofrenia fenilpiruvica e precocemente rivelati dal semplice reattivo sulle urine, si è riusciti, con un particolare regime dietetico, ad evitare il grave deterioramento mentale che consegue all'azione tossica degli abnormi prodotti metabolici sul sistema nervoso centrale.

Bibl.: M. W. G. Brandon, B. H. Kirman, C. E. Williams, Microcephaly, in Journal Mental Science, CV (1959), p. 721; Cl. Benda, Developmental disorders of mentation and cerebral palsies, New York 1952; L. Bini, G. Campailla, G. Fasanaro, Acquisizioni recenti sulle encefalopatie infantili, in Atti XXVI Congr. Soc. It. Psich., in Lavoro Neuropsichiatrico, XIV, 1954, 1-2; L. S. Penrose, The biology of mental defect, Londra 1949; 2ª ed., 1954 (trad. it. Biologia della deficienza mentale, Pavia 1957).